insieme Zürich

Fragebogen

Schön, dass du dich für insieme Zürich Ferien interessierst.

Bitte fülle diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu aus, damit wir dir und auch allen anderen Ferienteilnehmenden angenehme Ferien ermöglichen können.

    Angaben zum Fragebogen:

    zusätzliche Beeinträchtigungen
    EpilepsieHerzbeschwerdenDiabetesAsthmaHörbehinderungGehbehinderungADHSSprachbehinderungkann nicht sprechenSehbehinderung

    zusätzliche Hilfsmittel
    GehilfeSchuheinlagenHörgerätBrilleZahnprotheseRollatorRollstuhl

    besondere Auffälligkeiten
    davonlaufenaggressivanfällig auf ErkältungSonnenempfindlichneigt zu Durchfallneigt zu Verstopfungunruhiger Schlafunruhiger SchlafschnarcheneinnässenAllergie bei WespenstichAllergie bei Bienenstich

    Ich habe Angst / Stress in folgenden Situationen
    LuftseilbahnHöheLiftLärmgrosse Gruppenneue Umgebung

    Hier brauche ich Hilfe
    essenan- und ausziehenSchuhe bindenZähne putzenduschenwaschenrasierenauf dem WC

    Schwimmen
    ich kann schwimmenich brauche Schwimmhilfenich darf nicht tauchen

    mögliche Gehzeit
    1/2 Stunde1 Stunde1 1/2 Stunden2 Stunden und mehr

    Übelkeit bei
    AutofahrenSchiffSeilbahn

    Essen
    ich esse allesVegiVegan

    Einnahme Medikamente
    ich brauche keine Medikamenteselbständige Einnahmekontrollieren durch LeiterAbgabe durch Leiter

     

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